Hvorfor skal jeg bruge Allerguard+?





Først i 1964 blev man klar over, at husstøvmiderne er den vigtigste årsag til, at husstøv kan udløse allergiske symptomer, og selv om husstøvmidernes levevis nu har været velbeskrevet i en årrække, synes de at udgøre et tiltagende problem.
I Danmark er allergi for husstøvmider mere udbredt end allergi for pelsdyr, men diagnosen er sværere at stille.
Flere internationale workshopper (1) og konsensusrapporter (2, 3) har bekræftet problemets omfang.

I Sundhedsstyrelsens regi er der for nogle år siden udarbejdet en interventionsplan som en hjælp både til den medicinske og til den sociale sektor, men specielt på det sidstnævnte område er den ikke blevet accepteret af politiske årsager.
Derfor er den støtte og rådgivning, som støvmideallergiske patienter får i landets socialforvaltninger, fortsat uensartet og ikke altid hensigtsmæssig.
I det følgende beskrives den aktuelle viden om husstøvmider med vægt på profylaktiske og terapeutiske aspekter.


Arter og levevis
Husstøvmider har kunnet påvises stort set overalt i verden, men de trives dårligt under kølige klimaforhold som i Nordskandinavien og i bjergrige egne. I Danmark er det først og fremmest husstøvmidearterne Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae og Dermatophagoides microceras, der giver helbredsmæssige problemer.

Dværgmider udgør skønsmæssigt 10% af støvmidepopulationen, men deres betydning er ikke helt afklaret.

Lagermider giver specielt anledning til allergi i landbrugsbefolkninger og på arbejdspladser som bagerier og korn- og foderstofvirksomheder. Denne midetype findes overvejende i hø, halm, korn, mel og lignende.

Husstøvmiderne er ca. 1/3 mm lange, farveløse og sjældent synlige med det blotte øje . De udvikles fra æg til voksne husstøvmider gennem flere larve- og nymfestadier.
Denne udvikling kan tage fra få uger til mange måneder alt efter det omgivende miljø, og det er specielt i udviklingens hvilestadier, at husstøvmiderne er modstandsdygtige for mere barske ydre forhold. Når husstøvmiderne trives bedst, produceres 20-40 fæcespartikler i døgnet.

Levetiden er 3-4 måneder og hunnen lægger 20-40 æg en eller to gange i sit liv.
Husstøvmidernes føde består af epidermalt materiale (hår og skæl) fra mennesker og dyr, og trivslen afhænger herudover af en passende temperatur og luftfugtighed. Udviklingen sker i laboratoriet hurtigst ved 25ºC og en relativ fugtighed (RF) på 70%.

Mideforekomst
I vores sengemiljø vil sved og fordampning fra huden øge luftfugtigheden og muliggøre husstøvmidevækst - også i tilfælde, hvor luftens fugtindhold midt i lokalet er væsentligt under husstøvmidernes krav. Derfor findes boligens højeste husstøvmidekoncentration oftest i sengemiljøet.
Vi taber flere gram hudskæl pr døgn, tilstrækkeligt til at ernære en klinisk betydende husstøvmidepopulation.

Miljøet i polstrede møbler ligner sengens, mens gulvtæpper ud over at huse en selvstændig husstøvmidepopulation kan optræde som reservoir for allergener, specielt miderester og fæces, fra husstøvmider i seng eller møbler (2).

Husstøvmiderne findes i mindre mængder i vort tøj og kan på den måde transporteres fra en bolig til en anden.
Er der passende vækstforhold, kan der i en ny bolig komme signifikant husstøvmidevækst allerede efter 1-2 år, og nøjes man blot med at udskifte madrassen uden andre tiltag, vil miderne kunne give symptomer igen allerede efter fire måneder.
Det samme gælder tøj, der vaskes sjældent og opbevares på steder, hvor der er husstøvmider, fx i fugtige skabe, kældre eller sommerhuse.
Også sovedyr kan huse mange husstøvmider.

Det er i praksis luftfugtigheden, som afgør, om der kan etableres en husstøvmidepopulation i en bolig eller ej (4).
Boliger, hvor der i vintermånederne er en RF på under 45%, har en meget ringe husstøvmideforekomst (5).
I Danmark er luftfugtigheden indendørs højest i sensommer og efterår (Fig. 2), og svarende hertil er koncentrationen af husstøvmider og husstøvmideallergen højest i efterårsmånederne, dog med meget store variationer fra hjem til hjem.

I Danmark blev der i 1977 fundet signifikant husstøvmidevækst (flere end 100 husstøvmider/g madrasstøv) hos 24% af tilfældigt udvalgte, mens hyppigheden i samme område i en ikke-allergisk gruppe var helt oppe på 48% i 1992 (6).
Signifikant allergeneksposition (mere end 2 mg/g madrasstøv) ses nu hos to tredjedele af atopidisponerede børn allerede ved seksmånedersalderen og hos 52% af alle voksne.

På plejehjem, hospitaler, i skoler, daginstitutioner, på kontorer og andre offentlige områder er der sædvanligvis ikke husstøvmider i et omfang, der kan give symptomer.



Allergener
De vigtigste allergener forekommer i husstøvmidernes ekskrementer.
Aminosyresekvenserne viser kun få forskelle mellem arterne.
For Dermatophagoides pteronyssinus kender man nu strukturen i ni allergener, Der p 1, Der p 2, Der p 3, osv.
Allergenerne er under almindelige boligforhold ganske stabile. Således påvirkes det vigtige Der p 1-allergen ikke af opvarmning til 60ºC, og allergenaktiviteten er uændret efter opbevaring i fire år ved 5-25ºC.


Måling af eksponering
Fæcespartikler og midefragmenter hvirvles op, specielt under rengøring og anden aktivitet, men allerede efter 15 min er koncentrationen i luften igen ganske lav modsat fx katteallergener, som holder sig svævende i timevis. Fæcespartiklerne er kun 10-40 µm i diameter, dvs. af samme størrelse som pollen.
Hele 20% af luftens husstøvmideallergen findes på partikler mindre end 10 µm, formentlig fragmenter af husstøvmider eller fæces som let når de store luftveje.

Der er tekniske og standardiseringsmæssige problemer ved måling af luftbårne støvmideallergener, og da den vigtigste allergeneksponering sker i sengemiljøet, anbefales måling af støv fra madras og rullemadras, når eksponeringen skal vurderes (2). Det kan dog være nødvendigt med supplerende målinger fra møbler eller gulvtæpper.

Støvprøven kan opsamles af patienten selv med en almindelig støvsuger i en støvsugerpose eller på et filter i et specielt mundstykke (Fig. 3).
Prøven sendes til en mikroskopisk eller immunkemisk undersøgelse.

Måles husstøvmider, får man hurtigere et indtryk af ændringer i populationen, mens allergenbestemmelserne i højere grad beskriver den aktuelle belastning. Der er rimelig overensstemmelse mellem analyseresultaterne.

Husstøvmiderne udskiller guanin i deres fæces, og der er udviklet en metode, hvor man selv kan sætte en præparationsvæske til sin støvprøve og ud fra et efterfølgende farveskift på en teststrimmel aflæse guaninindholdet i prøven.
Metoden er relativt grov og har derfor ikke vundet indpas i Danmark, men prisen er lavere, og analysen kunne formentlig med fordel anvendes til at følge effekten af saneringstiltag.

Klinisk betydning
Husstøvmiderne fungerer som allergenkilde, men har herudover ingen klinisk betydning.
Allergien viser sig som snue, øjenkløe eller asthma.
Husstøvmidernes rolle ved astmaeksem har været omdiskuteret (1) – selv om en del eksempatienter reagerer positivt over for husstøvmideekstrakt ved priktest og/eller ved lappeprøver.
Mange af disse patienter har formentlig en reel allergi, og der er da også rapporteret om effekt af mideallergentætte madrasbetræk i denne gruppe.

Hyppigheden af husstøvmideallergi er stigende.
I 1981 fandt man blandt danske patienter henvist til allergiundersøgelse 16%. En undersøgelse i 1992 har vist, at hele 14% i den voksne danske befolkning nu har positiv hudtest for husstøvmide.
Husstøvmideallergikere har ofte allergiske senreaktioner, så der optræder kroniske symptomer, selv om allergenekspositionen kun finder sted en del af døgnet. Diagnosen husstøvmideallergi er derfor svær at stille ud fra sygehistorien alene.

Husstøvmidernes sæsonvariation kan afspejles i symptomerne, men ofte er der dog gener hele året.
Selv om det anses for karakteristisk, at husstøvmideallergikere har symptomforværring, når der gøres rent indendørs, og samtidig har færre gener udendørs, kan mindre end 50% bekræfte dette.
Har man derfor hos en patient påvist en sensibilisering for husstøvmider, er en måling af husstøvmide- eller husstøvmideallergenkoncentrationen nødvendig til afgørelse af den kliniske relevans og dermed behovet for miljøændringer.

Ekspositionen i nyfødthedsperio
den synes at spille en særlig vigtig rolle.
Den bestyrkes af, at personer født om efteråret har en ca. 50% øget risiko for udvikling af husstøvmideallergi.
Allergenkoncentrationer over 2-10
mg/g støv er fundet relevante (1).
Værdierne svarer til 100-500 husstøvmider/g støv. De 2 mg/g er anført som nedre grænse for sensibilisering, mens 10 mg/g beskrives at kunne give symptomer hos sensibiliserede.

Den atopiske disposition synes at påvirke risikoniveauet ganske væsentligt.
Sammenlignes husstøvmideallergiudvikling hos børn med og uden anden allergi, er en 40 gange mindre husstøvmideekspositionen tilstrækkelig i den første gruppe.
Nyere undersøgelser tyder nu på, at også meget lave værdier, helt ned under 16 ng/g, kan sensibilisere børn (7).

Midebekæmpelse

Mange tiltag har været forsøgt og en del har haft en vis succes, men sædvanligvis kræves der en ganske betydelig allergenreduktion, før der ses klinisk effekt (8), og enkle og 100% sikre metoder er endnu ikke udviklet.
Man kan koncentreret sig om nedenstående områder med speciel vægt på sengemiljøet.

Rengøring
Vask, selv med koldt vand, fjerner 90% af husstøvmideallergenerne, mens der skal mindst 55ºC varmt vand til at dræbe miderne.
Også rensning dræber husstøvmiderne, men fjerner kun i vekslende grad allergenerne, mens autoklavering ud over at slå miderne ihjel vil ødelægge allergenerne og gøre tæpper mindre egnede til husstøvmidevækst.
Grundig støvsugning af madrasser, som ellers blot har været almindeligt rengjort, kan nedsætte allergenkoncentrationen i en støvprøve til det halve, men herefter er det svært at reducere yderligere.

Iongeneratorer eller andre luftrensere har ingen effekt.

Mideallergenerne har en partikelstørrelse, så de kan passere et almindeligt støvsugerfilter, og en effektiv opsamling kræver filtre med en mindre porestørrelse, såkaldte HEPA-filtre.
Uanset filter- og støvsugertype vil aktivitet og udblæsningsluft i forbindelse med støvsugning øge koncentrationen af husstøvmideallergen i luften væsentligt.
Grundig udluftning under og efter støvsugningen er derfor vigtigere end valg af apparatur.

Miderne trives på alle slags madrasser, selv vandmadrasser, hvis temperatur og fugtforhold i øvrigt tillader det.
Rullemadrasser synes dog at virke begrænsende, formentlig fordi de kan vaskes (9).

Mange patienter har i tidligere tider fået påvist allergi for fjer og herefter undgået dundyner.
Det har vist sig, at testekstrakterne ofte var kontamineret med husstøvmideallergen, og regulær fjerallergi er yderst sjælden.
Ældre dun- og fjerdyner kan indeholde store husstøvmidemængder ligesom dyner/puder af syntetisk materiale.
Det afgørende er, at dynen og puden ligesom rullemadrassen vaskes ind imellem.
Der er ikke studier af, hvor hyppigt en sådan vask er nødvendigt, men vask af rullemadras og pude med et par måneders mellemrum og dynevask et par gange årligt skønnes tilstrækkeligt, hvis madrassen holdes husstøvmidefri.

Gulvtæpper er ikke ensbetydende med husstøvmidevækst.
Men har indeklimaet muliggjort midevækst i en madras, vil et fast gulvtæppe i samme rum også indeholde allergen.
Selv om energisk støvsugning kan nedsætte allergenmængden, vil det næppe være tilstrækkeligt.

Fugtreduktion
Lav luftfugtighed er afgørende for en nedsættelse af husstøvmidevæksten (1, 5).
Fugtreduktionen kan ske såvel ved begrænsning af den indendørs fugtproduktion som ved en fjernelse af tilstedeværende fugt. Vigtigst her er en tilstrækkelig god ventilation, specielt i soverum.
Et luftskifte på mindre end 0,2 gang i timen giver en betydelig risiko for husstøvmidevækst, mens mider og mideallergener kun ses i begrænset omfang i soverum, hvor luften udskiftes hyppigere end 0,5 gang i timen.

Ved flytning til nye velisolerede boliger med ventilationsanlæg har man i Danmark kunnet nedsætte husstøvmidekoncentrationen meget væsentligt i såvel madras- som i gulvstøv, men selv under sådanne optimale forhold lykkedes det kun i mindre end 50% af madrasserne at bringe koncen-trationen under de 100 husstøvmider/g (10).
I et tilsvarende nyligt engelsk studie kunne ventilationsanlæggene reducere fugtigheden, men ikke tilstrækkeligt til at nedsætte mide- eller mideallergenkoncentrationen.
Airconditionanlæg, der jo nedsætter luftens vandindhold, reducerer allergenkoncentrationen i sommermånederne, og elektriske affugtere i soverum kan i fugtigt klima reducere høje allergenkoncentrationer, men deres støjniveau har hidtil forhindret en større anvendelse.
Hvis affugteren placeres andre steder i hjemmet, er den ligesom kemiske fugtfjernere uden effekt.

Elektriske varmetæpper, der holdes tændt om dagen, kan reducere husstøvmidekoncentrationen med ca. 50%. Selv om der ikke foreligger systematiske undersøgelser heraf, vil det være logisk at anbefale en grundig luftning af sengetøj og madras efter brug, så den mængde fugt, der er tilført, hurtigt fjernes og temperaturen reduceres.

Temperaturregulering
Autoklavering eller blot opvarmning til 51ºC i seks timer vil dræbe husstøvmiderne, mens en dybfrysning ved –18ºC skal vare i to døgn, før der ses en tilsvarende virkning.
Den effekt på midevæksten, man kan opnå ved i en almindelig bolig alene at regulere rumtemperaturen, er sandsynligvis begrænset.
Kombineres imidlertid opvarmning med ventilation i vintermånederne, vil den relative fugtighed kunne holdes lav.

Kemiske midler
Både svampedræbende og midedræbende produkter har vist sig effektive i laboratorieforsøg, men i boligen har det ikke været muligt at få tilsvarende entydige resultater.
Problemet er dels, at miderne ikke kun befinder sig på overfladen af tæpper og madrasser, men også opholder sig dybere nede, dels at den humane toksicitet skal være meget lille i sengemiljø eller beklædning.
Benzylbenzoat er markedsført i udlandet, og selv om det er det bedst undersøgte præparat, er den kliniske dokumentation ikke helt overbevisende (11). Det er dog muligt, at kemiske midler kan vise sig nyttige som supplement i specielle situationer.

Betræk
Indpakning af madrassen i materiale, der ikke lader husstøvmider og allergen passere, men som kan vaskes, gør det muligt at reducere allergenmængden på overfladen til få procent.
Øvrige lokaliteter som dyner, puder, rullemadrasser, gulvtæpper og polstermøbler, der kan huse passivt deponeret mideallergen eller selvstændige midepopulationer, må dog også tages i ed og boxmadrasser, hvor benene er skruet direkte på madrasrammen, udgør et problem, fordi de kun kan indpakkes på overside og sider.
Nyere betræk er af komfortmæssige grunde oftest tekstiler med en membran af dampgennemtrængeligt materiale. Der findes desværre ikke nogen godkendte standarder for denne type produkter.
På det danske marked er der flere fabrikater, som har vist en klinisk og allergenmæssig effekt. Prisen på et betræk svarer til prisen på en vaskbar dundyne.
Der er markedsført tætvævede betræk uden belægning. De er billigere, men effekten er dårligere dokumenteret.

Generelt synes madrasbetræk dog lovende, selv om der endnu ikke foreligger undersøgelser, der belyser langtidseffekten, produkternes holdbarhed eller mulig midevækst under betrækket, og selv om ikke alle har fundet en effekt.

Hyposensibilisering
Der foreligger en lang række placebokontrollerede studier af husstøvmideallergiske asthma- og rhinitispatienter behandlet med allergenspecifik immunterapi (hyposensibilisering). En metaanalyse har fundet en generel effekt ved asthma med odds ratio (OR) 2,7 (95% sikkerhedsgrænser (SG) 1,7-4,4) for symptomreduktion og OR 4,2 (95% SG 2,2-7,9) for medicinreduktion (12), og helt nye studier (13, 14) er tilsvarende positive.
Specielt astmapatienterne bliver sjældent helt medicin- eller symptomfri ved behandlingen.

Til sammenligning har en flytning til et husstøvmidefrit miljø en så massiv effekt, at den kliniske effekt af hyposensibilisering ikke sikkert lader sig registrere.
Ikke alle har dog mulighed for at reducere eksponeringen tilstrækkeligt, og til sådanne patienter bør hyposensibilisering være et tilbud.
En velegnet gruppe er patienter med et vist medicinforbrug, som de ønsker at reducere, og hos hvem husstøvmideallergien spiller en væsentlig rolle for symptomerne, men hvor disse ikke er er præget af irreversibel bronkieobstruktion.


Konklusion
Husstøvmider er kvantitativt vores væsentligste indendørs allergenkilde og optræder i de højeste koncentrationer om efteråret. Allergenerne kan holde sig i årevis.
I Danmark er 14% sensibiliserede, men ikke alle har kliniske symptomer.
Hos mere end 50% er mængden af husstøvmideallergen i sengemiljøet større end 2mg/g, dvs. tilstrækkeligt til at kunne give allergi. Husstøvmidereducerende boligvaner vil virke allergiforebyggende og synes rimelige som led i en almindelig hensigtsmæssig levevis; ikke mindst ved en indsats i nyfødthedsperioden vil risikoen for husstøvmideallergi – også senere i livet – kunne nedsættes.

Lav luftfugtighed (under 45%) i vintermånederne er den vigtigste husstøvmidebegrænsende faktor.
Den kan opnås ved ventilation og samtidig opvarmning. Vask af sengetøj, inklusive dyne, pude og rullemadras, ved temperatur over 55°C dræber husstøvmiderne og fjerner allergenerne.

Madrasbetræk synes at være et nyttigt supplement, men markedet er uoverskueligt.
Der er behov for anerkendte standarder for madrasbetræk som vejledning til patienter.

Hyposensibilisering kan tilbydes ved rhinitis og ved moderat asthma, hvor sanering ikke kan foretages tilstrækkelig effektivt.
Selv om vor viden om husstøvmideallergi og husstøvmider er hastigt voksende, er det ikke lykkedes at identificere et enkelt og billigt saneringsprincip, og en operationel sammenfatning mhp. patientrådgivning vil fortsat delvis være baseret på skøn (Fig. 4).






Fig. 1. Husstøvmide på toppen af en synål til illustration af størrelsesforholdet. (Foto: ALK-Abello).



Fig. 2. Typisk årstidsvariation i absolut og relativ luftfugtighed (RF) ude og inde (SBI-anvisning 178. Bygningers fugtisolering. Hørsholm: Statens Byggeforskningsinstitut 1993). I en bolig som denne ses kun begrænset husstøvmidevækst, fordi luftfugtigheden i vintermånederne kan holdes lav.



Fig. 3. Mundstykke til indsamling af støvprøver til analyse for husstøvmideallergen.
Mundstykket anbringes på røret af en almindelig støvsuger, og støvet opsamles på en filterskive i plastskålen.
Ved denne metode kan selv små støvmængder analyseres.


Fig. 4. Eksempel på kortfattet vejledning til husstøvmideallergiske patienter.

Begræns fugten  I soveværelset
Luft ud Benyt seng på ben uden tæt bund under madrassen
Ved badning
Hold døren lukket, tør op og luft ud efter badet.
Benyt rullemadras

Skift sengetøj og madras efter brug.

Dyne, pude, rullemadras og sengetøj vaskes ved mindst 55°C.
Ved madlavning:
 
Læg låge på gryderne benyt emhætte eller luk vinduet op.
Vask dyne1-4 gange om året.

Vask rullemadras og og rullemadras 6-12 gange om året.
Ved tøjvask:
 Tør ikke tøj i beboelsesrum, en tørretumb-ler skal have aftræk til det fri eller være kondenserende
Skift sengetøj mindst hver anden uge.

Strøvsug madras grundigt når sengetøj skiftes.

Referencer:
  1. Holger Mosbech, Allergy to house dust mites.Ugeskr Læger 1999; 161: 414-8.
  2. Platts-Mills TAE, Wayne RT, Aalberse RC, Vervloet D, Chapman MD. Dust mite allergens and asthma: Report of a second international workshop. J Allergy Clin Immunol 1992; 89: 1046-60.
  3. Dansk Selskab for Allergologi: Husstøvmider og allergi. København: Dansk Selskab for Allergologi, 1990.
  4. Harving H, Johnsen CR, Halken S, Mosbech H, Taudorf E. Allergi og indeklima. København: Dansk Selskab for Allergologi, 1997.
  5. Sundell J, Wickman M, Pershagen G, Nordvall SL. Ventilation in homes infested by house-dust mites. Allergy 1995; 50: 106-12.
  6. Korsgaard J. House-dust mites and absolute indoor humidity. Allergy 1983; 38: 85-92.
  7. Harving H, Korsgaard J, Dahl R. House-dust mites and associated environmental conditions in Danish homes. Allergy 1993; 48: 106-9.
  8. Warner AM, Bj”rksten B, Munir AK, M”ller C, Schou C, Kjellman NI. Childhood asthma and exposure to indoor allergens:
    low mite levels are associated with sensitivity. Pediatr Allergy Immunol 1996; 7: 61-7.
  9. Marks GB, Tovey ER, Green W, Shearer M, Salome CM, Woolcock AJ. The effect of changes in house dust mite allergen exposure on the severity of asthma. Clin Exp Allergy 1995; 25: 114-8.
  10. Mosbech H, Jensen A, Heinig JH, Schou C. House dust mite allergens on different types of mattresses. Clin Exp Allergy 1991; 21: 351-5.
  11. Harving H, Korsgaard J, Dahl R. House-dust mite exposure reduction in specially designed, mechanically ventilated 'healthy' homes. Allergy 1994; 49: 713-8.
  12. Wickman M. Prevention and nonpharmacologic treatment of mite allergy. Allergy 1997; 52: 369-73.
  13. AbramsonMJ, Puy RM, Weiner JM. Is allergen immunotherapy effective in asthma? Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 969-74.
  14. Olsen OT, Larsen KR, Jacobsen L, Svendsen UGS. A 1-year, placebo-controlled, doubble-blind house-dust-mite immunotherapy study in asthmatic adults. Allergy 1997; 52: 853-9.
  15. Pichler CE, Marquardsen A, Sparholt S, Løwenstein H, Bircher A, Bischof M, et al. Specific immunotherapy with Dermatophagoides pteronyssinus and D. farinae results in decreased bronchial hyperreactivity. Allergy 1997; 52: 274-83.
  1.  Puy RM, Weiner JM. Is allergen immunotherapy effective in asthma? Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 969-74.
  2. Olsen OT, Larsen KR, Jacobsen L, Svendsen UGS. A 1-year, placebo-controlled, doubble-blind house-dust-mite immunotherapy study in asthmatic adults. Allergy 1997; 52: 853-9.
  3. Pichler CE, Marquardsen A, Sparholt S, Løwenstein H, Bircher A, Bischof M, et al. Specific immunotherapy with Dermatophagoides pteronyssinus and D. farinae results in decreased bronchial hyperreactivity. Allergy 1997; 52: 274-83.